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Chaque demande d’inscription est soumise au contrôle du statut de professionnel de santé avant d'être acceptée :

• Inscription au conseil de l'ordre des médecins, des sages-femmes, des pharmaciens, des infirmières, autres...
• Institution, établissement,...
• Courriel professionnel,...

Un justificatif sera demandé dans certains cas.

En envoyant votre demande d’inscription, vous engagez votre responsabilité en reconnaissant l'exactitude de vos réponses.
Nous déclinons toute responsabilité quant à une mauvaise interprétation des informations données sur ce site par une personne n'ayant ni compétence ni formation médicale reconnue.
En remplissant cette fiche d’inscription à "NéoNat Infos", vous acceptez que vos coordonnées soient utilisées dans le cadre de ce projet.

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Civilité *	Dr.   M.   Mlle   Mme   Pr.
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Prenom *
Médecin *	OuiNon
Paramédical *	OuiNon
Fonction
Numéro Incription Ordre
Numéro carte CPS
Votre téléphone *
Votre e-mail (professionnel de préférence) *	l'e-mail servira aussi d'identifiant
Question secrète *	-----Question secrète----- Dans quelle rue avez-vous grandi ? Où votre père est-il né ? Quel est le nom de jeune fille de votre mère ? Quelle est votre équipe de sport préférée ? Qui était votre héros d'enfance préféré ?
Reponse secrete *
Etablissement
Service
Nom du Chef de Service
Adresse de votre lieu de travail*
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Ville *
Pays *
Souhaitez-vous recevoir l'édito par mail ? *	OuiNon
Vous souhaitez apparaître dans les Questions / Réponses de la rubrique « SOS Néonatalogie » sous vos initiales au lieu de votre nom complet ?	OuiNon
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